Projekt zmian w przepisach o dokumentacji medycznej ma wprowadzić do systemu dokumentowanie e-konsultacji. Samorząd lekarski popiera rozwój tej formy współpracy, ale zwraca uwagę, że bez precyzyjnego określenia statusu dokumentów łatwo o spory dotyczące odpowiedzialności, kompletności dokumentacji i obowiązków informacyjnych wobec pacjenta.

E konsultacja to nie zwykła wiadomość

E-konsultacja pomiędzy profesjonalistami medycznymi może usprawnić proces diagnostyczny i terapeutyczny, szczególnie gdy lekarz prowadzący potrzebuje opinii specjalisty bez organizowania odrębnej wizyty pacjenta. Z punktu widzenia prawa istotne jest jednak, czy powstaje odrębne świadczenie zdrowotne, element świadczenia udzielanego przez lekarza kierującego, czy jedynie pomocnicza wymiana informacji.

Odpowiedź na to pytanie wpływa na zakres dokumentacji, identyfikację osoby odpowiedzialnej za decyzję kliniczną, obowiązek przekazania pacjentowi informacji oraz zasady rozliczania świadczenia. Sama cyfrowa forma kontaktu nie może prowadzić do rozmycia odpowiedzialności ani do powstawania nieformalnego obiegu danych poza dokumentacją medyczną.

Jakie wątpliwości zgłasza samorząd lekarski

Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej pozytywnie oceniło kierunek cyfryzacji, lecz wskazało na potrzebę spójnego określenia nowych dokumentów. Kluczowe jest ustalenie, kto tworzy i podpisuje wpis, gdzie jest on przechowywany, czy staje się częścią dokumentacji indywidualnej pacjenta oraz w jaki sposób lekarz prowadzący odnotowuje wykorzystanie opinii konsultanta.

W praktyce trzeba też rozstrzygnąć, jakie informacje kliniczne są niezbędne do wydania rzetelnej opinii i kiedy konsultant powinien odmówić zajęcia stanowiska z powodu braku danych. System nie może zachęcać do formułowania kategorycznych zaleceń na podstawie fragmentarycznej dokumentacji.

Odpowiedzialność lekarza kierującego i konsultanta

Co do zasady konsultacja nie zwalnia lekarza prowadzącego z obowiązku samodzielnej oceny stanu pacjenta i podjęcia decyzji. Jednocześnie konsultant odpowiada za staranność swojej opinii w granicach otrzymanych danych. Dlatego dokument powinien jasno pokazywać pytanie konsultacyjne, zakres udostępnionych informacji, zastrzeżenia konsultanta i treść zaleceń.

Jeżeli lekarz prowadzący odstępuje od rekomendacji konsultanta, powinien umieć uzasadnić decyzję w dokumentacji. Jeżeli rekomendację przyjmuje, nadal odpowiada za jej zastosowanie do aktualnego stanu pacjenta. Mechaniczne kopiowanie opinii do historii choroby nie zastępuje procesu decyzyjnego.

Co placówka może zrobić już teraz

Podmioty rozwijające e-konsultacje powinny przygotować procedurę obejmującą kwalifikację spraw do konsultacji, minimalny zestaw danych, sposób identyfikacji uczestników, terminy odpowiedzi, reguły postępowania w sytuacji pilnej oraz zapis komunikacji w dokumentacji. Należy także uregulować dostęp do danych i nie dopuszczać do przesyłania dokumentacji przez prywatne komunikatory lub nieautoryzowane skrzynki pocztowe.

Do czasu zakończenia prac legislacyjnych warto traktować e-konsultację jako proces wymagający pełnej rozliczalności: wiadomo, kto zapytał, kto odpowiedział, na podstawie jakich danych oraz kto podjął ostateczną decyzję wobec pacjenta. Projekt rozporządzenia powinien tę praktykę ujednolicić, a nie zastąpić ją ogólnym hasłem cyfryzacji.

Źródła i materiały

• Projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia dotyczący dokumentacji medycznej i e-konsultacji, etap prac legislacyjnych we wrześniu 2026 r.
• Stanowisko Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej dotyczące dokumentowania e-konsultacji
• https://www.medexpress.pl/

Nota redakcyjna: Materiał ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej w indywidualnej sprawie.