Od 1 stycznia 2026 r. wszystkie podmioty prowadzące dokumentację medyczną będą zobowiązane do stosowania nowych, bardziej szczegółowych zasad jej prowadzenia. Wynikają one z rozporządzenia Ministra Zdrowia z 19 grudnia 2025 r., które modyfikuje regulacje obowiązujące dotychczas od 2020 roku.

Nowe przepisy mają na celu ujednolicenie danych medycznych w skali całego systemu ochrony zdrowia oraz dostosowanie dokumentacji do rozwijających się narzędzi informatycznych, w tym centralnej e-rejestracji i wymiany danych pomiędzy systemami.

Skierowania – więcej danych i większa precyzja

Jedną z kluczowych zmian są nowe wymagania dotyczące treści skierowań. Od 2026 roku dokument ten będzie musiał zawierać rozszerzony zakres informacji, w tym m.in.:

• adres miejsca wystawienia skierowania,
• numer umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia,
• dokładne określenie rodzaju badania, konsultacji lub leczenia według obowiązujących klasyfikacji procedur medycznych.

Istotnym elementem będzie również obowiązek jednoznacznego wskazania rozpoznania stanowiącego podstawę wystawienia skierowania, a także ewentualnych rozpoznań współistniejących. Dane te muszą być podawane zgodnie z aktualnie obowiązującą klasyfikacją chorób, co ma wyeliminować niejednoznaczności i ułatwić analizę świadczeń w systemie publicznym.

Jednolite dane identyfikujące podmioty lecznicze

Nowe regulacje doprecyzowują także sposób oznaczania placówek medycznych w dokumentacji. Wymagane będzie stosowanie spójnych danych identyfikacyjnych, takich jak:

• kody resortowe,
• numer REGON usługodawcy,
• oznaczenie specjalności komórki organizacyjnej.

Dodatkowo dokumentacja powinna zawierać aktualne dane kontaktowe placówki, w szczególności numer telefonu lub adres e-mail. Ma to usprawnić komunikację pomiędzy podmiotami leczniczymi, NFZ oraz innymi instytucjami systemu ochrony zdrowia.

Digitalizacja dokumentacji szpitalnej – jasne zasady archiwizacji

Rozporządzenie wprowadza również istotne zmiany w zakresie digitalizacji dokumentacji medycznej, w szczególności kart informacyjnych z leczenia szpitalnego. Po ich zeskanowaniu dokumenty te będzie można przechowywać wyłącznie w postaci elektronicznej, w centralnym systemie prowadzonym przez Centrum e-Zdrowia.

Rozwiązanie to porządkuje dotychczasowe wątpliwości dotyczące archiwizacji dokumentów papierowych, przyspiesza proces cyfryzacji oraz zwiększa bezpieczeństwo i dostępność danych pacjentów dla uprawnionych osób.

Kogo dotyczą zmiany i od kiedy obowiązują?

Nowe przepisy obejmą wszystkie podmioty prowadzące dokumentację medyczną – niezależnie od formy organizacyjnej czy wielkości placówki. Wejdą w życie 1 stycznia 2026 r.

Celem zmian jest poprawa jakości danych wykorzystywanych w systemie ochrony zdrowia, ułatwienie ich automatycznego przetwarzania oraz zwiększenie przejrzystości i spójności dokumentacji medycznej.